的自我设计
高可靠性组织：
航空母舰飞行业务在海上

有一百件我无法控制的事情可能会出错，毁了我的事业……但无论我从这里走到哪里，我都不会有比这个. . . .更好的工作这是世界上最好的工作。

最近对大型正规组织的研究表明，这些组织在紧密耦合和严重时间压力的条件下执行复杂的、内在危险的和高度技术性的任务，通常得出的结论是，大多数组织在某一时刻会严重失败，伴随而来的是严重的人力和社会成本。[1]认为这些系统中的事故是“正常的”，也就是说，考虑到操作的条件和风险，事故是可以预料的，这一观点似乎有充分的经验和理论依据。[2]然而，美国社会中有一小部分组织在艰难的环境下似乎成功了，他们每天都在执行一些高度复杂的技术任务，在这些任务中他们不能“失败”。我们目前正在研究三个不同寻常的显著例子，在这些例子中，对零误差率的投入几乎与性能相匹配——公用事业电网管理(太平洋天然气和电力公司)、空中交通管制和美国海军航空母舰上的飞行操作。

在我们研究小组研究的所有活动中，海上飞行操作是最接近“极限”的——在最不稳定的环境中，在最极端的条件下操作，在保持安全和可靠性和获得最大的操作效率之间有着最大的张力。电力公司和空中交通管制都强调长期培训、仔细挑选、任务和团队稳定以及积累经验的重要性。然而，海军显然表现得非常出色，因为它的船员都很年轻，大部分都没有经验，“管理”人员的军官人数每年超过其补足人数的一半，工作环境大约每18个月就必须从头开始重建。这样的表现强烈地挑战了我们对海军作为一个组织的理论理解，它的训练和操作过程，以及一般高可靠性组织的问题。

这是对这所观众毫不奇怪的是，海军拥有某种传统方式，可以制作超越任务，船舶和技术的细节。我们要报告的大部分报告将解释为“已知”到海军承运人人员，但很少阐明或分析。[4]我们一直受到一系列高度不寻常的正式和非正式规则和关系的学位，隐含地和几乎无意识地纳入运营海军的组织结构。

只有那些有幸在海上乘坐现代航空母舰进行快速飞行的人才能体会到看似日常操作背后的复杂性、紧张和内在危险。海军人员最终接受这些条件或多或少是例行公事，这是另一个例子，表明人们是如何适应即使是最困难和压力最大的环境。

我们现在已经在港口和海上乘坐了大量的时间，尽管我们的非海军学者队保留了一定的距离，使我们能够认识并报告令人惊讶和独特的组织结构和运营机飞行业务的表现。[5]我们不认为我们有限地接触运营的几个方面使我们已经全面概述了。尽管如此，我们已经能够识别我们认为对了解这些组织如何运作的核心重要性的一系列因果因素。

在持续预算压力的时代，与其他组织的海军股份需要捍卫最关键的因素，以维持性能，同时牺牲操作可靠性或安全性。在许多与海军人员的谈话中都是所有级别的谈话，我们相信构成这些因素的规则和程序在内部相当众所周知，但仅部分地写下来，一般没有以可以在外面传送的形式表达海军的范围。

本文的目的是将我们的一些更相关的发现和观察报告给我们亲切的东道主——海军界;通过见多识广而又超然的观察员来描述空中行动;并利用我们的初步发现来反思为什么载体的工作效果如此之好。

所以你想了解航母吗？好吧，只是想象一下，这是一个忙碌的一天，你将旧金山机场缩小到只有一个短跑道和一个坡道和门。使飞机同时起飞并在目前的时间间隔的一半，从一侧到另一侧摇滚跑道，并要求每个人在早晨留下的那一天。确保设备如此靠近它脆弱的信封边缘。然后关闭雷达以避免检测，对无线电施加严格的控制，用他们的发动机运行，将飞机燃料到位，将敌人放在空中，并分散在空中的活炸弹和火箭周围。现在用盐水和石油弄湿整个东西，和20岁的人，其中一半从未见过飞机特写镜头。哦，顺便说一下，尽量不要杀死任何人。

今天的航母飞行操作既是其设计的产物，也是其历史和操作连续性的产物。在一艘大型现代化航母上搭载最新飞机的操作非常复杂，以至于没有一个人，在船上或离线时，可以了解确保飞机安全，可靠地和按时间表所需的每个任务所需的内容和顺序。与许多类似规模和复杂性的组织一样，任务在内部分解为更小，更均匀的单位以及面向任务的工作组。在海军的情况下，分解规则通常是临时和间接的：一些任务是通过技术功能（导航，武器）组织的，其中一些由单位（中队），一些由活动（处理程序，塔）和一些由特派团（战斗，罢工）。男性可能属于并由一个单位（例如，一个中队之一）评估，但尚未被分配给另一个单元（例如，飞机维护）。

In order to keep this network alive and coordinated, it must be kept connected and integrated horizontally (e.g., across squadrons), vertically (from maintenance and fuel up through operations), and across command structures (battle group--ship--air wing). As in all large organizations, the responsible officer or chief petty officer has to know what to do in each case, how to get it done, whom to report to and why, and how to coordinate with all units that he depends upon or that depend upon him. This is complicated in the Navy case by the requirement for many personnel, particularly the more senior officers, to interact on a regular basis with those from several separate organizational hierarchies. Each has several different roles to play depending upon which of the structures is in effect at any given time. [ 7]

此外，这些组织结构也会及时改变，以适应不同的环境。例如，独立的单位(如舰艇、空军、指挥结构)的发展及其在工作期间整合为一个充分协调的行动小组，在民间组织中几乎没有适用的对应单位。在部署期间，也没有相应的民用设备来适应角色和权力的快速变化，以应对不断变化的战术环境。

没有一个扶手椅设计师，即使是一个拥有广泛运营商服务的设计师，能够坐下来列出所有的关系和相互依赖，更不用说所有单个任务的关键性和时间顺序了。随着经验的积累，任务和协调都在不断发展，海军中可能没有一个人对所有任务都很熟悉。[9]而不是回到兰利，(*)就目前而言，想想1946年，当时的航母舰队保留了其现存的最好和最新的航母，并对机器和机组人员进行了精心调整，以适应在直甲板上使用螺旋桨驱动、以汽油为燃料、马赫0.5的飞机。

在接下来的几年里，笔直的飞行甲板被倾斜的甲板所取代，需要完全重新学习发射和回收的程序，以及在甲板上和甲板下“发现”飞机的程序。喷气式飞机的引入需要另一套新的程序，用于发射、回收、定位、维护、安全、操作、引擎存储和支持、飞机维修和加油。菲涅耳透镜着陆系统和空中交通管制雷达的引入，将进近和着陆置于集中、正面的机上控制之下。随着时间的推移，飞机的发射/接近速度、重量、能力和复杂性稳步增加，各种电子设备的能力和复杂性也在增加。没有关于将这种新的“硬件”集成到现有惯例的书籍，也没有其他地方可以实践它，只有在海上;这些都是在工作中学到的。此外，几乎没有记录下来的过程，因此，在操作的船舶是唯一可靠的“手册”。

由于各种原因，即使是同一级别的航母，也没有两艘航母是完全相同的。即使名义上一样，最近也一样尼米兹-级舰船，每一艘在装备上略有不同，并在试航和首次试航和部署期间发展出独特的个性。[10],的确,每个船是由或多或少相同的一系列标准化的任务在微观层面,如何做正确的工作涉及的问题的理解工作的嵌入式结构,既不是在船舶标准化也不是,事实上,写系统和正式。如果他们让造船厂在物理上有所不同，即使是像正确地在甲板上发现飞机这样看似简单的事情，也必须通过试验和错误的过程来学习。[11]

更重要的是，即使是相同的形式分配将根据时间和地点不同而不同。运营商不同;任务不同;从需求不同大西洋向太平洋，并从舰队舰队;船舶有着不同的历史和传统，不同的设备;指挥军官和海军上将保留自由裁量权来运行他们的船只和团体以不同的方式，并强调不同方面。运营商，飞机载荷，任务，任务的增加标准化，组织结构就难以得到，也许甚至不是明智的。[12]有一个很大的海军学习，其中很大一部分是仅适用于现场。

岸上学校对军官和船员的培训只提供基本的指导。[13]它包含了很多关于需要做什么和做它的正式规则。然而，它只提供了通用的指导方针和标准化的框架，以便顺利过渡到实际工作，即作为复杂系统的一部分执行相同的任务。NATOPS(__)而其他的书面指导方针则代表了历史错误之书。它们提供了界限，以防止某些已知的不利结果的行为，但很少指导如何促进最佳的结果。

操作手册充满了微观层面的具体任务的细节，但很少讨论到整体的集成。还有其他书面规则和程序，从培训手册到标准操作程序(sop)，描述并标准化集成过程。它们都没有解释如何使整个系统平稳运行，更不用说我们所观察到的性能水平了。正是在真实世界的工作和部署环境中，通过对高级船员和机组人员的持续培训和再培训，才能开发、传输和维护安全高效操作所需的信息。没有这种连续性，没有足够的海上作业时间，效率和安全都将受到影响。

此外，随着时间的推移，组织也不稳定。每40个月左右就会有几乎100%的人员更替，所有的军官都会轮换到其他岗位。然而，这艘船仍在高水平上运行。当然，海军本身就是根本的结构决定因素。制服、军衔、规章制度、行为准则和专门的语言为对象、事件、情况和适当的行为提供了一个广泛的法典;那些偏离标准太远的成员在他们自己的文化中成为“外国人”，很快就会发现自己被排除在群体之外，如果不是从字面上理解的话，那就是象征意义上的。[15]

行为和文化规范、sop和规章制度是必要的，但它们远远不足以维持业务结构和服务的特性。我们的研究团队注意到，在面对快速流动时，有三种机制可以维持和传递操作因素。首先，在某些方面也是最重要的，是军士长的集合，他们中的许多人在他们的专业领域服役了很长时间，并在舰队中类似的船只周围工作。第二，许多军官和一些船员将在其他航母上服役，尽管是在其他岗位上，并将整个部队的共同经验带到船上。第三，持续轮换和更换的过程，即使在部署期间，也保持了连续性，只有在重大改装期间才会中断。这些机制是通过不间断的船上培训和再培训过程实现的，这使船成为一个巨大的、持续的军官和士兵学校。

当操作连续性破裂或不存在时，效果是可观察到的并且戏剧性的。我们的研究小组的一个成员有机会观察一个新的尼米兹她说，在开始正式的空中作战之前，还有许多东西需要学习。即使对于一艘经过普通改装的老船和更有经验的船来说，部署的准备工作也是一个漫长而艰巨的过程。许多周的时间只花在甲板上的资格，以采取和处理单独的飞机，和更多的时间在逐渐增加密度，以完美的飞机处理，以及协调所需的紧凑的发射和恢复序列。以安全性和可靠性为固定边界条件，在部署前的每一分钟宝贵的作战时间都致力于提高作战能力和效率。

充足的工作时间 - 用于在目前的技术和操作复杂程度和展示有效性所需的节奏水平上安全进行的飞行业务的重要性 - 不能过分强调。在我们的研究期间，我们遵循一个载体，其中“只有”两周缩短了“只有”经济的原因。因此，该船被迫在困难和苛刻的中海运动中完成其培训;这放了一个巨大的竭尽全力。尽管船员成功了(裁判采用了补偿评估程序)，但船上人员和设备面临的风险明显更高。此外，军官和船员公开对他们自己的表现感到不满，乘务员和持续影响士气。[18]

一旦你学习了90％的工作，就是时候继续前进了。这是海军的方式。

由于人员流动率高，美国航空母舰将在很大比例的新船员和新军官中开始其工作。美国海军训练多面手军官的传统(这是它与其他军事服务的区别)确保他们中的许多人也将是新到他们的具体工作。此外，值班行程与船舶航行计划不协调;因此，在关键和日常工作中，甚至在实际部署期间，仍继续用“绿色”人员不断替换有经验的人员。

即使在相对标准化的军事组织中，持续轮换也可能造成混乱和不确定性。刘易斯·索利(Lewis Sorley)把其他军事系统中不断更替的影响描述为“乱流”，并认为这是部队凝聚力丧失的主要原因。[19]军队制度的实践的学生说,不断引入新的士兵变成一个单位就达到的能力水平需要执行一个集成的方式会导致贫穷的评估,重新启动培训周期,并保持个人永远受到他们的工作业绩差。[20]

海军案件中的负面影响是相似的。将一系列男性造成时间和努力，甚至是男性，甚至是常见的培训和常见背景的紧密针对平时期军事服务，进入了一个顺利运作的运营和管理团队。SOP和其他正式规则有助于帮助，但本组织必须学会以最小依赖于团队稳定和个人因素的依赖。即使是特殊能力或特定任务熟练程度的官员也可能再也不会在海上进行。[21]累积学习和改进也缓慢而且困难地实现了困难，并且在可以合并之前，个人创新和收益往往会丢失到系统。[22]

然而，我们归功于这种做法有很大的促进海军组织的有效性。有此悖论两种一般的原因。首先，必须作出，以缓解该组织产生的应变的努力似乎有超越的问题，他们直接处理的积极影响。第二，人员必须直接从他们所依赖的高级士兵专家制定的权威和命令的尊重，并从他们所必须学习的任务绩效的具体细节。

海军的培训周期是由其船舶的时间表决定的Perforce，而不是其人员。由于长海值之旅的高社会成本，海军长期以来，必须处理这种不断的营业额 - 它可以尽最大努力减轻负面影响。最重要的是作为组织和个人期望的一部分，是持续的，循环培训的制度化。这旨在将新的人带入“速度”，随着运营周期的当前阶段，从而在部署之前和期间稳定环境;然而，这是以将湍流推向单独的单位的成本实现的。虽然部署周期清楚地区分了“培训”的阶段，但这是一种竞争力和强调的衡量标准，而不是程序性物质，这主要适用于作为一个单位的船舶，而不是个人的人。

其结果是一个相对开放的系统，利用培训和再培训过程作为社会化和文化适应的手段。在任何时候，除了最初级的军官和船员外，所有人都既是老师又是学员。例如，一名典型的中校在掌握当前工作的同时，还要训练下属，并了解自己可能从事的下一份工作。如果他刚入职，他也在努力掌握或转移所有积累的关于任务、船只和人员细节的知识，时间很少超过几周。除了这些非正式的军官-军官和军官-船员之间的互动，军官和船员同样也可能参加一个或多个正式的学习课程，以掌握新的技能，以促进职业晋升或评级。

结果，这艘船似乎是一所巨大的学校，不是在死记硬背的感觉中，但在正面的真正寻求收购和提高技能的积极意义上。高可靠性的一个伟大敌人之一是通常的“民用”的稳定性，常规化和缺乏挑战和品种的组合，使组织能够放松警惕，并陷入危险的自满，可能导致粗心和错误。[24]载体上的船上环境从未稳定过。传统的做事方式都被接受并不断挑战。年轻的官员以新的想法和方法旋转;老酋长仍留在传统和经验中争辩。由此产生的动态可以是有时困惑和不确定性的源，但在它的最佳导致每个细节的常量审查和重复思考，即使是SOP。

总的来说，海军已经通过一系列不断摸索的机制，成功地将快速的人员流动转变为一种优势。例如，标准操作规程和程序通常异常健壮，这反过来又增加了可靠性。人员的持续流动迅速扩散组织和技术创新，以及“经验教训”，通常以“海洋故事”的形式，贯穿整个组织。当技术创新能明显提高可靠性和有效性时，人们急切地寻求技术创新，但当纯粹为了技术创新本身而提出时，人们却抵制它。读取精密雷达系统的操作人员用油笔记录数据;用于拦截价值数百万美元的飞机的电缆指示器是手工设置和检查的。事情往往以经过验证的方式进行，并且只有当某个单元已经证明并记录了该领域的改进时才会发生改变。分析师和海军面临的问题是功能性保守主义与纯粹传统的分离。

在这里我要为我的帮派成员的生命负责。在平民生活中，我是那种你不想在黑暗的街道上遇见的人。

我们的团队惊讶地注意到，毕竟，一个军事组织在日常执行任务时的适应性和灵活性。从理论上讲，这艘船是按等级划分的，有着清晰的指挥链，并拥有远高于任何民间组织的权力。我们以为它是按规矩运行的，有一系列正式的命令、敬礼和“是的，先生”。通常是这样，但飞行操作不是这样进行的。

飞行操作和规划通常是如果组织相对“平”和合议进行。这大大有助于能力寻求驱动器安全性和可靠性之间和战斗力正确的，即时的平衡。飞行甲板上的活动，例如，可能发生得太快，以允许通过指挥链上诉。甚至在甲板上最低等级不仅具有权威性，但要立即暂停航班运营，在一定情况下的义务，不与上司先清除它。虽然他的判断可能以后被审查，甚至批评，他不会受到处罚为自己的错误，并会的时候，如果他是正确的公开祝贺。[25]

第二天的空中行动的协调规划需要一系列涉及的特派团要求与培训，飞行时间，维护，军械和飞机处理之间的需求之间的权衡。它主要是通过在许多单位，人员和通过电话的人员之间进行持续和继续论证和谈判的过程，只有在罕见的僵局发展需要对更高权威的令人吸引力的发展时，才能通过直接订单解决。在每次谈判中，大多数官员都发挥双重作用，抵制其他人的过度要求，这些人会损害其单位的安全或未来表现，同时最大限度地提高对他人的需求，可以用于运营和后勤支持。

这并不意味着正式的等级和等级制度不重要。事实上，它们是使非正式过程发挥作用的润滑剂。与大多数民间组织的情况不同，该组织的相对等级在很大程度上是稳定的，并受到常规期望、正式规则和程序的影响。尽管健康报告和晋升审查委员会并非没ReportsReports有滥用或矛盾，但船上的情况倾向于促进合作行为，这倾向于将嫉妒和直接竞争的负面影响最小化。[26]尽管相同级别的军官是竞争性的，但如果联合产出最大化，每个人都会受益，如果单位表现不好，每个人都会遭殃。因此，我们很少观察到许多民间组织，特别是公共部门的民间组织所特有的诸如囤积信息或故意破坏他人履行其工作能力的战略。

它是如何工作的？在纸面上，它不能，它没有。所以，你试试吧。过了一会儿，你知道如何做是正确的，继续做这种方式。然后，我们刚刚走出去，训练的家伙，使其工作。这得到它的人，我们做采购订单。(‡) 剩下的只是通过自己的时间埋头苦读。

操作冗余 - 如果主设备发生故障或上不去提供任务的执行能力 - 是必要的高可靠性的组织来管理有足够的危险导致操作失误的情况下，造成严重后果的活动。[27]在传统的组织理论，冗余是通过重复的某些组合提供（两个单元执行相同的功能）和重叠（两个单元与共同的功能区域）。它的敌人是机械的管理模式，寻求消除为名这些宝贵的模式“的效率。”[28]对于在海上的载体，几种冗余的是必要的，即使对于正常的操作平时，其中的每一个创建其自己的种应力。

一种主要形式是涉及操作的技术冗余——机上的关键部件或部件——计算机、雷达天线等。在任何战舰中，尽可能多的冗余装置都是可行的。这种冗余是传统的，也很容易理解。另一种形式是供应冗余。舰艇必须携带尽可能多的飞机和备件，以保持其力量投射和防御能力在一个有效的水平，面对维护要求和可能的操作或战斗损失。如果甲板和部件的负载减少，许多涉及调度和移动飞机的危险和紧张将大大减少。这是一个在操作和安全可靠性之间进行权衡的明显案例，与其他类型的组织相比，必须使其更接近于极限。事实上，对于一个战斗组织来说，权衡点通常被视为衡量整体能力的标准。[29]

我们的研究最有意思是第三种形式，决定/管理冗余，包括许多组织战略，以确保关键决策及时纠正。这有两个主要方面：（a）即使在微观水平也是关于决策的内部交叉检查;而且，（b）如果一个管理单元应失败或未运行，则失败安全冗余。正是在这个领域，相当独特的海军的做法方式是最有趣的，理论上和实际上。

举个例子来说，几乎所有参与飞机着陆的人都是通过不同渠道同时进行的对话和核实的一部分。起初，在外部观察者看来，这些谈话似乎没有什么条理，更不用说实质性的了。有了经验，人们会发现，经验丰富的人员不会“倾听”，而是监测偏差，对任何不符合他们对正确程序的期望的事情几乎立即做出反应。这种关于每个安全关键活动的持续信息流，由多个不同的通信网络上的许多不同的听者监控，专门设计来确保任何不在适当位置的关键元素将被发现或注意到某人在它引起问题之前。

例如，设置拦阻齿轮，需要识别每架来袭的飞机(速度和重量)，并正确设置四个独立的拦阻齿轮发动机。在任何给定的时间，可能有多达十几个人在船上不同的部位监视着网络，并且在两个不同的地方(prio - fly[主飞行控制]和LSO[着陆信号官])重复设置。[ �]在我们的船上旅行中企业(CVN 65)在1987年4月，她第25万次被捕着陆，代表了大约100万个人设置。由于固有的冗余和人员对彼此工作的交叉熟悉，没有一个单记录的实例，可报告的错误设置，导致飞机的损失。[32]

故障安全冗余，（b），以多种方式实现。复制和重叠，最熟悉的错误检测模式，在某种程度上使用 - 例如，检查任务武器加载。尽管如此，如何提供它们的限制。空间和坯料在海上紧张，即使在核动力的运营商上，与基于陆地组织不同，海军海军也不能简单地添加额外的部门和评级。船员限制和要求需要相当多的冗余，以相对较小的人员成本。除了经典的“开明废物”耐受性的宽容性的相当多重和重叠的方法之外，需要使用与其他主要任务的现有单位作为备份的其他更有效的策略，例如“强调幸存者”并调动组织“储备”。[33]

强调 - 幸存者策略要求每个单位通常运行到低于的容量，以便如果一个人失败或不可用，可以在没有严重过载的情况下向他人转移到其他方面。桥上的冗余是一个很好的例子。[34]动员储备需要创建一个能够在必要时拿起任务的“影子”单位。在空间和人员方面，它相对较高，但对个人的培训和能力提高了更高的要求。通过整体官员的结合，高职业流动性，不断的谈判和永久培训的结合，是一种倾向于幸存者强调的一些元素的混合物。大多数官员和公平的高级入伍男性比例熟悉了除了他们通常表现的几个任务，并可以在紧急情况下执行它们。

例如，战斗方向中心（CDC或只是“战斗”）是对抗船的中心。从一个比较弱势群体的位置中，关键的决定名义上名义上放在相对初级军官的手中。在这种情况下，我们已经注意到了上述几种机制。即使在平静的时期，也有相当数量的高级监督。许多人是“只是在观看”，跟踪彼此的工作或监测其他地方的情况。船上没有一个地方，可以重复战斗的组织函数，但每个任务都有一个备份 - 在运营商上或分布在战斗组的其他元素中。[36]

在一个“普通”的组织中，这些参数很可能是负面的。备份系统在模式和结构上与主系统不同。那些有任务责任的人总是在别人的批评目光下。权力和责任以不同的模式分配，并可能在突发事件中发生变化。在海军的情况下，可靠性是最重要的，这些被视为积极的和合作的，因为这是首要的任务。

因此，海军“文化”中那些最有可能造成混乱和不确定性的元素，在压力下成为组织可靠性和稳健性的主要因素。我们认为这是组织适应环境演变的一个例子，因为它很好地响应了现代运作的功能需求。在庞大而紧凑的舰队时代，一艘船的航行、甲板或火炮能力的损失可以通过转移或与另一艘船共享来弥补。一个战斗群中只有一艘航母，其他几艘航母分散在数百平方英里的地方。每一种，尤其是载体，必须内化它自己的冗余过程和形式。

这艘船的任务就是把飞机从尖的一端射下来然后从钝的一端接回来。剩下的就是细节了。

虽然我们的研究还远远没有完成，尤其是在与其他组织进行比较，有几个有趣的观察和经验已经被记录下来。

首先，我们观察到的个人和组织灵活性的显著程度，对于执行随着技术进步而不断增加复杂性的业务任务是至关重要的。“普通”组织理论将航母作战描述为混乱和低效的，特别是对于一个具有强大和陡峭的正式管理层级的组织(即任何“准军事”组织)。但是，由此产生的冗余和灵活性实际上在最有效地利用空间有限的人员方面是非常有效的。

其次，有效的战斗载体不是一种被动武器，可以在需要之前保持在架子上。她是一个拥有的自我复制和自我重建流程的生活单位，只能通过保留经验丰富的人员，特别是酋长，以及在海上提供足够的运营时间来培养。这意味着一定的最低预算成本，用于维持在美国海军要求的运营能力和安全水平下的一线承运人队伍。

在日益增加的预算限制下，试图在目前的水平上作战的潜在风险出现了，因为海军是一个“能做”的组织，显然不愿意说“我们还没有准备好”，直到情况远远进入红色区域。在战争时期，必须考虑到安全与效率之间的权衡，并且必须承担一定的风险，以便在需要的时候和地点部署部队。在和平时期，部署未经充分训练的部队的潜在成本很难被容忍。如果要减少海上和飞行时间，以保留部署时的操作时间，就必须调整培训和评估程序，以减少压力——可能会在部署期的开始阶段重叠最后的准备就绪评估。

第三，作为长期研究组织的学生，我们惊讶于现有文献中很少有适用于研究海上船舶的。例如，考虑到组成一个战斗群的几个单位(航空母舰、空军联队、补给船、护航舰)处于不断形成和改革的过程。想象一下任何其他组织，当它周期性地从执行其核心技术功能的单位中分离出来，然后再重新加入该单位时，它能有效地执行。[38]更重要的是，大多数现有文献都是为具有明确和可测量输出的容错、民间组织而开发的。公共组织的补充机构不仅假定对失败的容忍，而且对衡量失败(或就此而言，衡量成功)的标准充其量也有一个模糊的定义。

第四，我们鼓励我们反思新的大型苏联核承运人现在正在黑海中安装。[39]苏联海军完全没有大型载体行动的经验或传统。他们的内部结构比我们更加严格，更正式，而且职业培训越来越少，特别是招募人员。[40]观看工作时间，甲板装载和伤亡率非常有趣。当然，尚不清楚他们将试图模仿美国运营商，而不是英国或法国人的有点不同的风格和目标。在任何一种情况下，我们在开始接近可比较的西部运营商的甲板负荷和Sortie率之前，我们估计至少几个次数（每次考虑两三年），除非他们非常幸运，否则将会有一些在学习过程中失去生命。[42]

1. 参见，例如，查尔斯偏见，正常的事故(纽约:Basic Books出版社，1984)。
2. 最近引起关注的例子包括博帕尔、维索、三里岛和切尔诺贝利。这四种方法都符合Perrow关于耦合、响应时间和复杂性的标准。“正常”事故的本质是系统设计中固有的潜在可能性，尽管试图纠正“指责”，但主要不是个人行为不端、渎职或疏忽的结果。
3. 相比之下,民事空中交通管制员故意远离边缘。固定的规则，比如保持五英里的间隔，是为了在安全的方向上犯大的错误。此外，管制员的离职率相对较低(除了最近[1981]的罢工等异常事件);就连设备的变化也少得可怜。
4. 从这一点上，我们称航母上的人员为“男性”，因为迄今为止，海军不允许女性在战斗舰艇上服役。
5. 我们遵循两个USS卡尔·文森(CVN 70)和美国航空母舰企业（CVN 65），一共有四种不同的船长下，通过他们的培训和后处理，从阿拉米达和圣迭戈，加利福尼亚和横跨太平洋到中国南海。此外，（罗伯茨）我们中的一个已经能够观察到USS的初始海上试验西奥多·罗斯福(CVN 71)。
6. 在正式的组织术语中，我们称之为“可分解性”。这个基本概念是由赫伯特·a·西蒙在《复杂性的架构》中提出的，美国哲学学会学报，1962年12月，第467--82，在司马贺转载，人工的科学(剑桥,质量。麻省理工学院出版社，1981)。
7. 在我们的采访中，一名旗帜工作人员的高级官员建议，可以将几种不同的职能和等级组织模式视为一套“叠加”，根据当前的任务或环境，在不同时间叠加在正式组织之上。在一天的飞行操作中，许多军官必须多次转换角色。
8. 致力于思想的少数例子是大型建筑项目，例如核电厂，阿拉斯加管道等。然而，这些通常具有相当大的监督，其独立任务是协调和正常安排工作。
9. 这一点被带回家急剧通过努力在USS弹出ZOG计算机系统卡尔·文森，这将需要几乎完全了解关于系统的所有船舶操作细节的知识，如果系统是最初的打算的运行。在回想下，这可以被视为近乎不可能的要求，而无需安装相当多的精心来收集和组织数据。
10. 此外，一个强大的船长能够改变一艘船的性质和它的运行方式，如果他选择这样做。
11. 考虑到现代喷气式飞机的尺寸和满负荷飞行的数量，定位问题远非微不足道。低效率的定点会大大降低飞机快速移动的能力。不正确的发现可能会严重干扰操作，甚至会导致“锁定”甲板，在甲板上根本无法移动飞机。在一次使用飞行甲板控制中的甲板模型的试验中，我们中的一个人成功地将甲板完全锁定，以至于飞机必须被推到一边才能释放甲板。
12. 一些非功能性的变化正在减少。例如，所有的LSO平台将很快位于同一水平和相对于拦阻齿轮线的位置。然而，当引进新装备时，几乎不可能一次升级所有船只;因此，在任何给定的时间点，每一个都处于不同的修改和升级阶段。
13. 在某种程度上，这种情况正在改善。例如，着陆信号官(LSOs)现在使用模拟器工作。虽然当涉及到“眼球”判断时，这并不能代替经验，但它是有帮助的。
14. 正如一位高级主管对我们说的那样:“你必须了解它，但当你真正需要它时，它很少有帮助。”
15. Roger Evered，《组织语言:海军案例》，Louis R. Pondy等编，组织的象征意义（格林威治，Conn .: Jai Press，1983），PP。125--44。
16. 很少有人能在一艘船上呆上多年，但这样的“浮游生物”在现代海军中很少见。
17. 例如，第一批船员无法有效地发现甲板;飞行甲板控制已经与甲板模型在飞行甲板轴线上成直角布置，干扰了空间可视化，并阻碍了飞机操纵官从他唯一的窗口直接看到甲板。
18. 最近美国航空母舰停飞企业在主教岩石上，San Diego可能至少部分地由于她参与了一个困难的运动，而是将通常的两个练习的元素结合在一起。对船舶士气的影响非常明显。看到Karlene H. Roberts，“Bishop Rock Dead前进：USS的接地企业，“提交给美国海军学院诉讼．[编者按:据我们所知，这篇文章并没有发表诉讼．]
19. 刘易斯·索利，《盛行的标准:一种批判》作战效率（贝弗利山，加利福尼亚州：Sage，1980），PP。57--93。
20. L. R. Giguet，“使用生命系统理论协调陆军人事机构:一个例子”，美国陆军TRADOC, 1979年，索利在第76- 7页引用。
21. 对于休伯特·l·德雷福斯和斯图尔特·e·德雷福斯来说，“熟练”一词有特殊含义，心灵控制机（纽约：自由出版社，1986年），谁分类技能获取的五个步骤：新手，先进的初学者，能力，水平和专业技能。对于大多数官员，在大部分的收购能力的具体分配方法的掌握 - 识别情况，对他们采取行动，而无需系统地思考通过有关程序步骤的能力。最先进的舞台，专业知识，涉及移动过去的“解决问题”，以“直觉”决策。这里相关的例子包括经验丰富的飞行员的飞行技能和高级首席士官的专门知识 - 在每种情况下代表多年的一个小范围的特殊技能的不断实践。
22. 我们观察到海军为防止这种损失而使用的几种机制，包括鼓励报告成功的创新和正式的传播程序。不过，最普遍的机制是通过人员流动和通过负责进修和其他海上训练形式的人员非正式传播资料。最近成立的空中博斯协会是训练人员和现役人员最显著的结合，该协会每年举行会议，交换信息和提交正式文件。
23. 通常，在旅游结束时，伴随着携手的新任务，也试图尽可能多地学习他们未来的任务和责任。
24. K. Weick，《解释在高可靠性系统中的作用》，加州管理评论， vol. 39, 1987, pp. 112—27。
25. 罗伯茨注意到，在通航桥上，类似的规则将发挥类似的作用，而通航桥必然是在更为正式和传统的规则下运作的。
26. 即使健康报告评级仅仅基于成绩，在某种程度上也必然是主观的。即使是在最好的情况下，也很难比较不同船只、不同同行、不同上级所接受的评级。但我们采访的人普遍认为，直接滥用该制度的情况相对较少。就像所有等级组织一样，当一个人晋升到更高的职位时，政治就会开始进入，但人们认为，在队长级别以下，政治只是一个次要因素。
27. 我们注意到，为了保证战斗的持续有效性，需要各种冗余。，in situations where physical damage to ship or command chains is anticipated--are qualitatively different from redundancy directed primarily to assuring the performance of safety-critical tasks. Elements of the former, however, are often major contributors to the latter.
28. Martin Landau，“重复，合理性和重复和重叠问题，”公共行政评论， 1973年11月- 12月，316- 51页。
29. 在这种情况下，我们注意到美国航母作战的速度和特点与其他国家的海军(包括法国、英国和未来的俄罗斯海军)在性质上是如此不同，以至于我们只能用自己的期望和能力来衡量其信封本身。
30. 发动机在不同的舱室，由不同的操作团队手动设置，因此设置的集体故障只能发生在指挥级别，也就是塔台，在塔台有一些其他独立的交叉检查和冗余措施。
31. 在重型飞行业务期间，在一天内，可能有六百到千万的发动机设置。典型的部署将有八到万被捕的着陆（“陷阱”），涉及六到八个月内的三十到四万个设置。
32. 虽然概率很低，但这种可能性确实存在。一个小的错误可能仅仅导致过多的跳动，电缆损坏，或一些飞机的损坏。但如果发动机组的重量过大，可能会拉出尾钩，导致飞机损失;设置过低的飞机重量可能会导致它“滴”过倾斜的甲板的末端，并进入大海。有经验的空军长官们估计，在过去的20年里，整个美国空军中可能发生过6到7次这样严重的错误。因此，我们估计，未经纠正的错误设置导致严重后果的概率约为百万分之一，大致相当于国内商业航空公司航班的空中相撞概率。被纠正的设置错误是“不可报告的”事件，因此没有记录。我们也注意到美国航空母舰卡尔·文森这是一艘新得多的船，它的记忆仍然完好无损，在它服役后的前七万艘捕鲸艇里，再也记不起任何可报告的事件。
33. 艾伦·w·勒纳，《多余的方法不止一种》管理与社会，1986年11月，第334--59。
34. 这在一般的宿舍期间向我们带来了家，其中桥梁采取了模拟伤亡。
35. 在观察期间，CDC也是战斗群的战斗中心，随着新战术旗帜指挥中心(TFCC)的安装，该任务将日益受到监督。根据船舶的物理布置，CDC区域包括战斗信息中心(CIC)、防空作战控制台，也许还有空中作战和承运人空中交通控制中心(CATCC);其他作战模块，如用于反潜或反水面作战的模块，也可能包括在物理上相邻的空间中。
36. 例如，战斗机的控制可以从航母，E-2[空中预警机]，或从编队中的其他几艘舰艇之一。
37. 无人碑列出了“对权威的响应性”的品质，“准备好”，“可以做”，“不能被突然的突发事件迷行”，因为海军军官文化的更为“明显”的性格特征。这些由培训计划，仪式和历史模型传输。后者对官员文化的“可以做”方面尤为重要。
38. 不仅是船舶及其空气翼分开，但翼本身被分成部件中队，不同功能的命令下火车。
39. 此时已经确定了这千英尺加上，六十万吨核动力载体没有明确的名称。[编辑'注意：本文发布后的一年，将成为苏联的第一家核动力载体，Ulyanovsk.它被安置在克里米亚的尼古拉耶夫船厂(但从未完工)。然而，两艘新级别的常规动力航母，尺寸与上面提到的差不多，当时正在黑海装备:第比利斯- 之后Leonid Brezhnev.,现在苏联舰队司令库兹涅佐夫- - -里加(之后瓦良格号）。]
40. 参见布鲁斯·w·沃森和苏珊·m·沃森，苏联海军:力量与责任（博尔德，Colo.: Westview，1986）。
41. 尽管目前认为将会安装拦阻装置和弹射器——克里米亚的Saki机场的甲板模型就是这样配备的——但滑雪坡道在短期内似乎更有可能装载60至70架短程起降飞机，有可能在未来的某一天将弹射器改装到预先存在的甲板槽。比如诺曼·波尔马，苏联海军指南，第4版(安纳波利斯，马里兰州:海军学院出版社，1986)，第164—5页。
42. 作为一个整体，我们怀疑他们能否在本世纪达到美国航母的操作条件和效率，即使他们掌握了相关的海军和航空技术。

海军空中训练和操作程序标准化。[返回]

[‡]士官，美国海军的队伍中间招募人员，专门从事“速度”（如航空水手长伴侣）。“纲要”，或首席士官，（从海军士官长士官除外）占据最高的三个士兵薪资等级。[返回]

分别位于岛屿结构和飞行甲板上。[返回]

在本书出版时，Rochlin教授是加州大学伯克利分校政府研究所的能源与资源兼职教授和研究政治学家。在本书出版时，La Porte教授是政治学教授，也是加州大学伯克利分校政府研究所的副主任。在出版时，一个组织心理学家罗伯茨教授，是加州大学伯克利大学工商管理教授。【返回顶部】